FORMATO 1: INFORMACIÓN GENERAL
								1	Marcar con una "X"
										IARC	X	IFRC
I	SOBRE LA ENTIDAD
	Código de Entidad	2	4	5	1	5
	Nombre de Entidad	3	Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé
	Sector	4	Salud
	Dependencia	5	Ministerio de Salud
	Dirección ( Sede Principal)	6	Av. Alfonso Ugarte Nº 825
			Av. Calle Jr.           Nombre            Núm/Int/Mzn/Lt/Etapa
	Urbanización	7	Cercado - Lima
	Distrito	8	Lima
	Provincia	9	Lima
	Departamento	10	Lima
	Teléfonos	11	4315131 / 3309012 (223)
			(Número1 [Anexo] / Número2 [Anexo] /...)
	Fax (Número [Anexo])	12	4315131
	Página Web	13	www.sanbartolome.gob.pe
			http://
	RUC	14	20137729751
II	SOBRE EL TITULAR
	Apellidos del Titular	15	VASQUEZ					PEREZ
				Primer Apellido					Segundo Apellido
	Nombres del Titular	16	EDGARDO
							Nombres
	Cargo del Titular			17	Director General
	Tipo y Número de Documento de			18	DNI Nº 08834186
	Identidad.
	Correo Electrónico			19	edgardow@hotmail.com
	Tipo y Número Documento			20	R.M. Nº 1174-2006/MINSA
	Designación.				(Resolución, Credencial, etc.)
	Fecha del Documento de Designación			21	2	0	1	2	2	0	0	6
					día		mes		año
	Tipo y Número Documento Término.			22	RM Nº 856-2007/MINSA
					(Resolución, Credencial, etc.)
	Fecha Documento de Término.			23	1	5	1	0	2	0	0	7
					día		mes		año
						SELLO Y FIRMA DEL TITULAR